merken
PLUS Dresden

Alarm im Krankenzimmer

Fehler in der Klinik können fatale Folgen haben. Ärzte, Pfleger und Therapeuten testen deshalb ihre Aufmerksamkeit im "Raum des Schreckens"

Dr. Mark Frank und Susann Neumann auf Fehlersuche im Raum des Schreckens. Der Leiter der Notfallambulanz Friedrichstadt und die Krankenschwester finden es ganz wichtig, Wissen aufzufrischen und sensibilisiert zu werden.
Dr. Mark Frank und Susann Neumann auf Fehlersuche im Raum des Schreckens. Der Leiter der Notfallambulanz Friedrichstadt und die Krankenschwester finden es ganz wichtig, Wissen aufzufrischen und sensibilisiert zu werden. © Sven Ellger

Dresden. Flott wie auf der Flucht verlässt Dr. Mark Frank das Krankenzimmer. Nur gut, dass es nicht zu seiner Station gehört. Der Leiter der Zentralen Notaufnahme am Städtischen Klinikum Dresden Friedrichstadt wäre schwer beunruhigt. Denn in diesem Raum geht es nicht mit rechten Dingen zu.

Draußen im Gang wirft er stirnrunzelnd einen Blick auf die lange Liste all der Beobachtungen, die er im Laufe der vergangenen Viertelstunde aufgeschrieben hat. Ein leichtes Lächeln huscht über sein Gesicht. Dann erklärt der Mediziner mit ernster Miene: "Die Patientin atmet nicht, hat keinen Puls und keinen Herzschlag." Im Ernstfall hätte er an dieser Stelle nichts mehr zu tun.

Anzeige
Versuch macht klug - die Universitätsschule
Versuch macht klug - die Universitätsschule

Die Universitätsschule Dresden ist ein sogenannter Schulversuch. Bundesweit gilt sie als Vorreiter für eine neue Form des Unterrichts – nicht erst seit Corona.

Dabei ist dieser Fall ernst. So ernst wie nichts sonst in einem Krankenhaus. Deshalb gehört Dr. Frank zu den Teilnehmern eines Projektes, das Patienten vor Fehlern in der Behandlung, Pflege und Therapie schützen soll: In einem sogenannten Room of Horrors, wie ihn seine Erfinder nennen, verstecken sich zahlreiche Bedrohungen. Hier haben die Projektkoordinatoren des Klinikums sie absichtlich in die Szenerie eingebracht. Im realen Klinikalltag jedoch kommen sie womöglich zustande, wenn Routinen, Stress und falsche Anleitung junger Fachkräfte die nötige Aufmerksamkeit unterwandern. An diesem Donnerstag geht es beim Test im Friedrichstädter Klinikum darum, fehlerhafte Details zu erkennen. 

Keinerlei Lebenszeichen

Pflegebett, Nachttisch mit Getränken, Infusionsständer, Mülleimer - der "Raum des Schreckens" wirkt auf den ersten Blick wie jedes andere Krankenzimmer auch. Doch im Bett liegt kein echter Patient, sondern eine lebensgroße Puppe, wie sie für die Ausbildung der Pflegefachkräfte und Mediziner verwendet wird. Kein Wunder also, dass Dr. Fank keinerlei Vitalzeichen an ihr erkennen kann. Das ist wohl eine der größten Auffälligkeiten ringsum.

Alle anderen Ungereimtheiten würden Laien nicht bemerken. Das Krankenzimmer wirkt sauber und ordentlich, die Infusionsschläuche führen zum Arm der vermeintlichen Patientin. Die liegt recht bequem in ihrer gebügelten Bettwäsche. Es müsste ihr gut gehen. Doch das Dilemma beginnt schon vor der Tür.

Dort fällt Mark Franks Blick auf eine Packung Mund-Nasen-Masken. Bevor er den Raum betritt, hat er die Krankenakte und weitere Informationen zur Patientin gelesen. Nun weiß er: Sie wurde mit dem Verdacht auf Corona eingeliefert, zeigt schwere Grippe-Symptome und gilt als stark infektiös. Eine solche Patientin dürfte Dr. Frank niemals nur mit einfachem Mundschutz besuchen. Dafür sind so genannte FFP-Masken vorgesehen.

Konzept aus der Schweiz

Der 17. September ist der Welttag der Patientensicherheit. Ziel ist es, für Fehler in Behandlung und Pflege zu sensibilisieren. Ein internationales Aktionsbündnis startet dafür jedes Jahr besondere Projekte. Den Room of Horrors haben Schweizer Fachleute als Konzept zum Testen und Lernen für alle Einrichtungen, die Patienten versorgen, erstellt. In diesem Jahr griff das Städtische Klinikum das Angebot erstmals auf. Insgesamt vier Räume umfasst das Testfeld: In einem Zimmer finden die Teilnehmer einen internistischen Patienten, in einem zweiten einen orthopädischen. Zwei weitere Räume sind Übungsfläche für die medizinische Dokumentation und das Verordnen von Medikamenten. 

Die Antwort auf seine Frage nach ihrem Befinden muss sich Dr. Mark Frank denken. Die Patientin liegt stumm im Bett. Auf einen Blick hat der Mediziner gleich mehrere Mängel entdeckt: Der Rollator der gehbehinderten Frau steht nicht griffbereit und könnte einen Sturz provozieren. Die Klingel, mit der die Patientin um Hilfe rufen könnte, hängt unerreichbar fern am Infusionsständer. Ihr Urinbeutel liegt auf dem Boden, statt am Bettgestell befestigt zu sein. Auf der Flasche mit Trinkwasser fehlt jede Information darüber, wem sie gehört und seit wann sie in Gebrauch ist. 

Detektivspiel für Ärzte

Doch Mark Frank entdeckt noch Schlimmeres: Obwohl die Patientin eine Penicillin-Allergie hat, erhält sie eine Penicillin-Infusion. Vorsichtige Frage vom Laien: Wozu kann das führen? Dr. Frank prompt: "Zum Tod!" Damit wäre sie in trauriger Gesellschaft von rund 20.000 Menschen deutschlandweit, deren Leben statistisch aufgrund von Behandlungsfehlern endet. So heftig dürfte der Joghurt auf dem Tisch der laktoseintoleranten Dame nicht wirken. Falsch ist auch er trotzdem und gehört auf keinen Fall auf ihren Speiseplan.

"Ich finde diese Aktion großartig! Es ist wie ein Detektivspiel, bei dem man spielerisch lernt", sagt Dr. Mark Frank, greift zum Telefon und beordert seine ganze Abteilung zum Raum des Schreckens. "Der medizinische Alltag birgt Gefahren, über die wir uns immer bewusst sein müssten", so der Arzt. Doch es verhalte sich damit so wie mit der "Beinahe-Situation" beim Autofahren. "Solch eine Schrecksekunde rüttelt wach und bringt uns dazu, wieder aufmerksamer zu fahren." Wichtig sei auch die Art des Umganges mit Fehlern. Frank zufolge sollte man sie nicht peinlich berührt vertuschen oder wortlos ausgleichen. "Nur wenn wir Kollegen darüber sprechen, können alle davon lernen."

Inzwischen ist es voll auf der ehemaligen Geburten- und Wochenstation in Friedrichstadt geworden. Kinder kommen dort nicht mehr zur Welt. Dafür ist nun das Städtische Klinikum Dresden Neustadt zuständig. Um das Licht des Lebens geht es dort im weiteren Sinn trotzdem. Die Übungsräume bleiben auch über den Tag der Patientensicherheit hinaus bestehen - für Schulungen erfahrener Fachleute und für die Ausbildung des medizinischen Nachwuchses.

Abonnieren Sie unseren kostenlosen Newsletter "Dresden kompakt" und erhalten Sie alle Nachrichten aus der Stadt jeden Abend direkt in Ihr Postfach.

Mehr Nachrichten aus Dresden lesen Sie hier.

Mehr zum Thema Dresden