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Kassen-Betrug: Der falsche Querschnittsgelähmte

Mit List und ohne Skrupel erschleichen sich Versicherte, Ärzte und Therapeuten Geld von der Krankenkasse. Jetzt rechnet die AOK Plus ab.

Effektvolle Requisite: Den Rollstuhl ließ sich ein AOK-Versicherter von der Kasse bezahlen und nutzte ihn erfolgreich für sein Täuschungsmanöver.
Effektvolle Requisite: Den Rollstuhl ließ sich ein AOK-Versicherter von der Kasse bezahlen und nutzte ihn erfolgreich für sein Täuschungsmanöver. © Wojciech Kozielczyk/123rf

Der Mann hätte einem leid tun können. Er konnte sich nur im Rollstuhl fortbewegen, schlief in einem speziellen Pflegebett und musste von einem Pflegedienst mit einem Urinkatheter versorgt werden – alles wegen einer Querschnittslähmung.

Inzwischen darf sich das Mitleid in Grenzen halten. Denn der Mann hatte weder eine Querschnittslähmung noch eine andere ähnliche Erkrankung. Vielmehr war er offenbar ein begnadeter Schauspieler. Über mehrere Jahre gelang es ihm, gleich mehrere Ärzte und sogar den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung zu täuschen. Auf diese Weise erschlich er sich ungerechtfertigte Leistungen, die sich am Ende auf 52.767,51 Euro summierten.

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Den Schaden hat seine Krankenkasse, die AOK Plus. „Letztlich ist es das Geld der Beitragszahler“, sagt Olaf Schrodi, der bei der Kasse den Bereich zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen leitet. In den vergangenen Jahren ging sein Team insgesamt 753 entsprechenden Hinweisen nach, davon 551 aus Sachsen. Über eine Million Euro konnte die Kasse erfolgreich zurückfordern. Zum Vergleich: In den Jahren 2016/17 waren es 981 Fälle mit einer halben Million Euro Rückzahlung. Die Ersatzkassen erfassen und veröffentlichen ihre Betrugsstatistik eigenständig.

Grundsätzlich, so Schrodi, stecke nicht hinter jedem Verdacht ein Betrug, und nicht jeder Verdacht erhärtet sich. „Die Mehrzahl unserer Vertragspartner und Dienstleister im Gesundheitswesen rechnet ordnungsgemäß ab.“ Allerdings sei es nicht von der Hand zu weisen, dass es auch in Sachsen und Thüringen Missbrauch im Gesundheitswesen gebe. In über 43 Prozent der abgeschlossenen Fälle habe sich der Verdacht auf Fehlverhalten bestätigt.

Behandlung trotz fehlender Zulassung

Die meisten Verdachtsmomente (296) betrafen demnach den Bereich der Pflegeversicherung und häuslichen Krankenpflege. Für Aufsehen hatte erst kürzlich der Fall eines Löbauer Pflegedienstes gesorgt. Dessen Betreiberin soll gegenüber der AOK Plus nicht erbrachte Leistungen abgerechnet sowie andere Leistungen doppelt in Rechnung gestellt haben. Inzwischen ermittelt die Staatsanwaltschaft.

Nicht erbrachte Leistungen machen insgesamt 43 Prozent aller gemeldeten Verdachtsfälle aus. An zweiter Stelle folgt mit 17 Prozent der Leistungsmissbrauch. Die Abrechnung von mit nicht vertragsgemäßer Qualifikation erbrachten Leistungen steht mit 13 Prozent an dritter Stelle. So stellte sich im Rahmen einer routinemäßigen Überprüfung der Heilmittelabrechnungen heraus, dass eine Physiotherapiepraxis Behandlungen mit Manueller Therapie für mehrere Versicherte abgerechnet hatte, obwohl sie im besagten Zeitraum keine Zulassung für diese Leistung besaß.

Zwei Drittel aller Hinweise zu möglichem Fehlverhalten erhielt die AOK Plus von externen Quellen wie Staatsanwaltschaft oder anderen Krankenkassen, aber auch von ehemaligen Angestellten der Beschuldigten. Ein Drittel der Hinweise gelangte aus den Fachbereichen der Kasse direkt zu der Prüfstelle.

Über 5.000 Tabletten in einem Jahr

Bei einer gezielten Auswertung zur Abrechnung von Opioiden stießen Mitarbeiter auf einen Fall, der ihnen recht schnell als nicht sonderlich plausibel erschien. Ein Arzt hatte innerhalb eines Jahres an eine einzige Versicherte 267 Packungen a 20 Tabletten – also insgesamt 5.340 Tabletten – mit dem Wirkstoff Tramadol verordnet. Das Schmerzmittel gehört zur Gruppe der Opioide, die eine morphinähnliche Wirkung haben und häufig im Zusammenhang mit Medikamentenmissbrauch genannt werden. Um der Sache auf den Grund zu gehen, riefen die Prüfer die Versicherte – eine 78-jährige Frau – an. Dabei berichtete die Versicherte, dass sie keinerlei Schmerzmittel nehmen würde. Und es stellte sich heraus, dass der betreffende Arzt ihr Sohn war. Die AOK Plus erstattete umgehend Strafanzeige bei der zuständigen Staatsanwaltschaft.

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Der Fall des Mannes, der seine Querschnittslähmung nur vorgetäuscht hatte, ist inzwischen abgeschlossen. Ein Gericht verurteilte ihn zu einem Jahr Gesamtfreiheitsstrafe, welche zur Bewährung ausgesetzt wurde. Bei der Verhandlung kam heraus, dass der Beschuldigte für die Justiz kein unbeschriebenes Blatt ist. Seit seiner Jugend, so geht laut Krankenkasse aus dem Urteil hervor, hat der Mann eine Vielzahl von Menschen erfolgreich hinters Licht geführt. Mal gab er sich als Arzt oder Rechtsanwalt aus, ein anderes Mal als Beamter im Sächsischen Ministerium für Umwelt, Landwirtschaft und Geologie sowie als Grundstückseigentümer.

Verdachtsfälle können bei der AOK Plus unter der kostenfreien Nummer 0800 105 901 4000 gemeldet werden.

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