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Leben und Stil

Wer entscheidet, wann das Leiden ein Ende hat?

Viele wollen keine lebensverlängernde Maßnahmen. Ein Arzt aus Dresden erklärt, warum der Wunsch allein nicht reicht.

Hier geht es oft um Leben und Tod: Blick in die Intensivstation im Uniklinikum Dresden.
Hier geht es oft um Leben und Tod: Blick in die Intensivstation im Uniklinikum Dresden. © Arvid Müller

Die meisten Menschen schieben die Frage nach einem würdigen Lebensende so lange wie möglich vor sich hin. Nicht so die Patienten von Dr. Ulrich Schuler: Der Internist und Krebsexperte leitet das Palliativzentrum des Dresdner Uniklinikums und hilft mit seinem Team sterbenskranken Menschen, die letzten Tage und Wochen möglichst frei von Schmerzen und anderen Problemen zu verbringen. Das Thema Patientenverfügung spielt dabei zunehmend eine Rolle.

Herr Dr. Schuler, wie viele Ihrer Patienten besitzen bei der Aufnahme in Ihrem Zentrum eine Verfügung?

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Die meisten kommen mit einer fortgeschrittenen Krebserkrankung zu uns. Von denen haben etwa 30 Prozent bereits eine Patientenverfügung unterschrieben. Vor zehn Jahren war das noch die Ausnahme.

Und wie oft steht dort der Satz: „Ich wünsche keine lebensverlängernden Maßnahmen.“?

Sinngemäß geben 80 bis 90 Prozent einen limitierenden Wunsch an. Was aber viele nicht wissen: So ein Satz allein hat in der Praxis keine Bedeutung. Der Bundesgerichtshof hat geurteilt, dass aus der Patientenverfügung immer eine konkrete Handlungsanweisung hervorgehen muss für den Fall, dass man nicht mehr entscheidungsfähig ist oder seine Entscheidung nicht mehr kommunizieren kann. Das heißt, die lebensverlängernden Maßnahmen müssen konkret benannt werden.

Was gehört zu den lebensverlängernden Maßnahmen?

Allgemein ist das alles, was der Erhaltung des Lebens dient und als medizinische Leistung dazukommt. Konkret geht es oft um eine künstliche Beatmung, eine Dialyse, Operationen und Wiederbelebungsmaßnahmen. Auch die künstliche Ernährung gehört dazu, wobei in einem Fall Richter der Meinung waren, dass dafür die Beschreibung weiter konkretisiert werden müsste. Nicht jeder würde Ernährung für eine medizinische Maßnahme halten.

Was denken Sie als Arzt, wenn Sie einen solchen Wunsch lesen?

Der ärztliche Auftrag lautet, Leben zu erhalten. Es gibt aber Situationen, in denen einem die Begrenztheit und Sinnlosigkeit dieses Auftrags bewusst wird. Wenn etwa jemand droht, an einem Lungentumor zu ersticken, wäre es durchaus möglich, ihn noch für ein paar Tage am Leben zu erhalten. Der gesunde Menschenverstand sagt hingegen, dass dies absurd und sinnlos ist. Dann ist eine klare Patientenverfügung sehr hilfreich.

Dr. Ulrich Schuler ist Facharzt für Innere Medizin mit den Schwerpunkten Hämatologie und Onkologie. Außerdem hat er Zusatzausbildungen für Palliativmedizin und Hämostaseologie (Blutgerinnung) absolviert. Der 60-Jährige stammt aus Baden-Württemberg und ist
Dr. Ulrich Schuler ist Facharzt für Innere Medizin mit den Schwerpunkten Hämatologie und Onkologie. Außerdem hat er Zusatzausbildungen für Palliativmedizin und Hämostaseologie (Blutgerinnung) absolviert. Der 60-Jährige stammt aus Baden-Württemberg und ist © Steffen Unger (Archiv)

Und wenn Sie als Arzt noch eine Perspektive sehen, die Patientenverfügung aber etwas anderes verlangt?

Das ist schwierig, ich erlebe es aber zum Glück selten. Problematischer ist die Situation auf einer Intensivstation: Wenn der Patient unmissverständlich lebensverlängernde Maßnahmen ausgeschlossen hat, fällt es Angehörigen manchmal schwer, den Verzicht oder den Abbruch solcher Maßnahmen zu akzeptieren.

Wie verbindlich ist der Patientenwunsch für den Arzt?

Genauso verbindlich wie für den Bevollmächtigten oder Betreuer. Das Bürgerliche Gesetzbuch schreibt vor, dass der behandelnde Arzt die ärztliche Maßnahme im Hinblick auf Gesamtzustand und Prognose des Patienten prüft und dies mit dem Betreuer bzw. Bevollmächtigten unter Berücksichtigung des Patientenwillens erörtert. Nahen Angehörigen soll dabei Gelegenheit zur Äußerung gegeben werden. In den meisten Fällen werden sich alle Beteiligten einig.

Und wenn nicht? Man hört immer wieder von Fällen, in denen sich Ärzte nicht an den Patientenwunsch halten.

Das mag manchmal die Wahrnehmung von Angehörigen sein, oft deshalb, weil sie die Gesetzeslage nicht kennen. Mir ist dazu aber keine vernünftige Statistik bekannt.

Angenommen, die Angehörigen sind doch anderer Meinung als der Arzt. Was können sie tun?

Wenn jemand der Auffassung ist, dass der Patientenverfügung nicht Genüge getan wird, können die Betreuer bzw. Bevollmächtigten jederzeit das Betreuungsgericht anrufen. Dort werden sie schnell die Erfahrung machen, dass die Richter die Sache sehr kritisch hinterfragen und abwägen. Allen muss bewusst sein, dass es um Leben und Tod geht. Jede Entscheidung ist endgültig, einen vorläufigen Tod gibt es nicht.

Sie sprechen immer von Betreuern und Bevollmächtigten. Kommt es nicht zuerst auf die Meinung des Ehepartners oder der Kinder an?

Das Gesetz ist in dieser Frage eindeutig. Oft sind Bevollmächtigter und Angehöriger auch ein und dieselbe Person. Voraussetzung ist allerdings eine Vorsorgevollmacht, in der jemand einen Bevollmächtigten als Vertreter für Notsituationen benennt. Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung können auch in einem Dokument zusammengefasst werden. Existiert keine Vorsorgevollmacht, setzt das Gericht auf Antrag einen Betreuer ein. Das kann, muss aber nicht ein Angehöriger sein.

Darauf kommt es an

Bestimmtheit. Eine Patientenverfügung sollte stets so konkret wie möglich verfasst sein, also die möglichen Situationen und die erforderlichen bzw. zu unterlassenden Maßnahmen beschreiben.

Darauf kommt es an

Voraussetzung: Die betreffende Person muss volljährig und einwilligungsfähig sein.

Darauf kommt es an

Form: Die Schriftform ist gesetzlich vorgeschrieben; ob maschinell oder mit Hand, ist dabei egal. Mündliche Verfügungen, etwa als Videobotschaft, sind aber nicht grundsätzlich unwirksam. Ein Widerruf muss nicht schriftlich erfolgen.

Darauf kommt es an

Aufbewahrung: Die Patientenverfügung sollte an einem Ort aufbewahrt werden, der dem Patientenvertreter – ein Bevollmächtigter oder rechtlicher Betreuer – bekannt ist. Hilfreich ist ein entsprechender Hinweis, den man stets bei sich trägt. Dieser Hinweis empfiehlt sich auch, wenn man die Verfügung bei privaten Organisationen verwahren lässt oder bei Internet-Anbietern digital hinterlegt. Die Patientenverfügung kann ebenso mit der Vorsorgevollmacht beim Zentralen Vorsorgeregister der Bundesnotarkammer gegen eine Gebühr registriert werden.

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Ist der Abbruch von lebensverlängernden Maßnahmen nur mit entsprechender Patientenverfügung möglich?

Nein. Liegt keine Patientenverfügung vor, ist es Aufgabe des Betreuers bzw. Bevollmächtigten, die Behandlungswünsche oder den mutmaßlichen Willen des Betreuten festzustellen und auf dieser Grundlage zu entscheiden, ob er in eine ärztliche Maßnahme einwilligen würde oder nicht.

Woher will man wissen, was der mutmaßliche Wille ist, wenn sich der Betroffene gar nicht mehr äußern kann?

Wichtig sind frühere mündliche oder schriftliche Äußerungen, aber auch ethische oder religiöse Überzeugungen und sonstige persönliche Wertvorstellungen.

Angenommen, jemand lehnt in seiner Patientenverfügung lebenserhaltende Maßnahmen ab, möchte aber seine Organe spenden – geht das überhaupt?

In der Tat kann es da einen Konflikt geben. Wenn man Organe spenden will, sind nach dem Hirntod Maßnahmen notwendig, die die Funktion der übertragbaren Organe erhalten. Dazu gehört zum Beispiel die Fortsetzung der Beatmung, da der Hirntote nicht mehr atmen würde. Bei „normalem“ Versterben ist nur eine Spende der Hornhaut möglich. Ansonsten sind für die Organspende immer kurzfristig intensivmedizinische Maßnahmen beim Spender nötig; der Begriff „lebenserhaltend“ ist in diesem Kontext aber irreführend.

Welches Dokument hat Vorrang?

Meines Erachtens bleibt es entscheidend, wie der Bevollmächtigte den mutmaßlichen Willen des Versterbenden auslegt. Dies muss in einem Gespräch geklärt und dokumentiert werden. Besser ist es, wenn Patienten auch für diesen Fall eine klare Formulierung in ihrer Verfügung wählen. Das Bundesjustizministerium hat dazu einen Passus in das Musterdokument aufgenommen. Da steht sinngemäß, dass man im Falle einer möglichen Organspende den dafür erforderlichen lebenserhaltenden Maßnahmen vorübergehend zustimmt.

Wer berät Patienten, die eine Patientenverfügung abschließen wollen?

Beratung gibt es unter anderem bei Vereinen und Sozialdiensten. Und natürlich bei Ärzten, wobei das im niedergelassenen Bereich auch kostenpflichtig sein kann. Ein Besuch beim Notar ist keine Voraussetzung. Er hilft aber, viele Fallstricke zu vermeiden. Wer sich das Formular im Internet herunterladen möchte, findet beim Bundesjustizministerium eine gute Vorlage.

Das Gespräch führte Steffen Klameth.

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