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Wie Operationen im Hirn immer präziser werden

Hochauflösende Bilder helfen den Chirurgen, gesundes Gewebe im Kopf zu schonen. Ein Bautzener berichtet über die Therapie und den Erfolg.

Carsten Kerneker am Tag zwei nach der OP. Der Tumor ist raus aus dem Kopf, dafür mussten teilweise die Haare ab.
Carsten Kerneker am Tag zwei nach der OP. Der Tumor ist raus aus dem Kopf, dafür mussten teilweise die Haare ab. © Uniklinik Dresden/Thomas Albrecht

Solche Kopfschmerzen hatte Carsten Kerneker noch nie erlebt. Eines Morgens waren sie da, „Und dann musste ich auch noch auf nüchternen Magen kotzen“, erinnert sich der 39-Jährige an jenen Mittwoch im Oktober. Seine Frau fuhr ihn in die Notaufnahme des Bautzener Krankenhauses. Eine Computertomographie (CT) offenbarte die Ursache: „Da war was im Kopf, das dort nicht hingehört.“ Ein Tumor.

Hirntumoren sind vergleichsweise selten. In Deutschland erkrankt jährlich etwa einer von 10.000 Menschen daran. Männer sind öfter von bösartigen Tumoren betroffen, Frauen von gutartigen. Die Überlebenschancen nach einer Behandlung schwanken je nach Art und Größe des Tumors zwischen wenigen Monaten und vielen Jahren. Häufiger als bei anderen Krebsarten wird diese Diagnose auch bei Kindern gestellt. „Es ist gar nicht so selten, dass ich Kinder schon in den ersten Lebensmonaten operiere“, sagt Professor Gabriele Schackert. Sie leitet seit 1993 die Klinik für Neurochirurgie am Dresdner Uniklinikum und gehört in ihrem Fachgebiet zu den renommiertesten Spezialisten in Deutschland.

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Frühzeitige Diagnose wichtig

Wenn Mediziner von Hirntumoren sprechen, dann sind in erster Linie primäre Tumoren im Hirn und im Rückenmark gemeint. 30 bis 40 Prozent aller Patienten in der onkologischen Neurochirurgie weisen Metastasen im Hirn auf, die von anderen Organen über die Blutbahnen gestreut wurden – am häufigsten bei Lungenkrebs, aber auch beim Brust- und Nierenkarzinom sowie beim malignen Melanom. Bei manchen Patienten liefern die Hirnmetastasen überhaupt die ersten Hinweise auf einen entsprechenden Tumor.

Ein Hirntumor sowie Hirnmetastasen können lange Zeit unbemerkt bleiben – so wie bei Carsten Kerneker. Die plötzlichen Kopfschmerzen sowie Übelkeit und Erbrechen insbesondere auf nüchternem Magen sind typische Warnzeichen. Außerdem kann der Tumor eine Reihe von funktionellen Störungen und Ausfällen auslösen: Einschränkung des Gesichtsfelds, Probleme beim Sprechen, Schwierigkeiten mit der Koordination von Bewegungen, halbseitige Lähmungen, epileptische Anfälle.

Weil viele dieser Symptome auch auf andere Erkrankungen hindeuten können, sei eine frühzeitige Diagnose wichtig, betont Schackert. Mithilfe bildgebender Verfahren könnten Hirntumoren sehr gut erkannt werden. Die Kernspintomographie (MRT) ist heute erste Wahl. Wenn dies nicht möglich ist, etwa bei Trägern von älteren Herzschrittmachern, kommt das CT zum Einsatz.

Hirn-OP im Dresdner Klinikum: Nur wenige Meter vom OP-Tisch entfernt steht seit Kurzem ein hochmodernes MRT-Gerät, mit dem die Ärzte das Ergebnis des Eingriffs sofort überprüfen können.
Hirn-OP im Dresdner Klinikum: Nur wenige Meter vom OP-Tisch entfernt steht seit Kurzem ein hochmodernes MRT-Gerät, mit dem die Ärzte das Ergebnis des Eingriffs sofort überprüfen können. © Uniklinik Dresden/Thomas Albrecht

Die Qualität der MRT-Bilder habe sich in den letzten Jahren deutlich verbessert, sagt Schackert. Als Chirurgin wünsche sie sich aber eine noch feinere Auflösung: „Bösartige Tumoren haben keine Kapsel, die Zellen können sich so bis zu vier Zentimeter entfernt ausbreiten und sind dann nicht sichtbar.“ Nicht selten wird zusätzlich eine Positronen-Emissions-Tomographie (PET) angefertigt, um den Stoffwechsel und damit den aktiven Teil des Tumors besser zu erkennen. Die Dresdner Klinik forscht zudem an neuen Bildgebungsverfahren, die Tumoren biochemisch analysieren. Damit wird künftig eine histologische Diagnose bereits im Gehirn – ohne Herausnahme von Gewebe über ein Endoskop – möglich sein.

Eine Gewebeprobe gibt Aufschluss über die Art des Tumors. „Wir haben es mit einer großen Vielfalt an Tumorarten zu tun, entsprechend verschieden sind die Therapien und Prognosen“, sagt Schackert. Die Ärzte orientieren sich dabei an Kriterien, die von der Weltgesundheitsorganisation herausgegeben wurden. Bei der Operation steht – neben der Sicherung der Diagnose – die schnelle Linderung der Schmerzen im Vordergrund, die durch den Druck des Tumors auf das gesunde Hirngewebe innerhalb der Schädelkapsel verursacht werden.

Das Krankenhausregister Sachsen weist 16 Kliniken im Freistaat aus, die sich auf Hirntumoren spezialisiert haben. Allerdings führt nicht jede Klinik jeden Eingriff durch. Die Ärzte in Bautzen überwiesen Carsten Kerneker an die Dresdner Uniklinik für Neurochirurgie. Dort werden jährlich mehr als 600 Patienten mit Hirntumor und -metastasen behandelt. Größtes außeruniversitäres Zentrum mit knapp 300 Eingriffen pro Jahr ist das Klinikum Chemnitz.

"Lebensqualität geht vor Radikalität“

In den meisten Fällen raten die Ärzte zu einer Operation, bei der der Tumor ganz oder teilweise entfernt wird. Voraussetzung ist, dass die Geschwulst gut zugänglich ist und der Zustand des Patienten den Eingriff erlaubt. Carsten Kerneker hatte Glück: „Der Tumor lag an einer günstigen Stelle hinter der linken Stirn.“ Deshalb habe er sich vor der OP auch keine großen Sorgen gemacht. Und überhaupt: „Raus musste er ja.“ Sechs Tage nach der Diagnose wurde er operiert.

„Lebensqualität geht vor Radikalität“, beschreibt Professor Schackert das oberste Prinzip. Das heißt: Unter Umständen kann nicht der komplette Tumor entfernt werden, wenn die Gefahr besteht, dass Gefäße und Nervengewebe verletzt werden – mit der Folge, dass der Patient bestimmte Funktionen wie Sprache und Sehen verliert. „Für mich ist jeder Patient der wichtigste, er hat nur das eine Leben“, betont die Klinikdirektorin. Dies möchte sie auch ihren Mitarbeitern vermitteln. Eine komplizierte Operation könne dann auch mal zwölf Stunden dauern.

Wie aber erkennt der Chirurg, ob er funktionellen Regionen im Hirn zu nahe kommt? „Wir navigieren auf Grundlage des MRT-Bildes“, erklärt Schackert. Standard sei das neurophysiologische Monitoring. Dabei werden während des Eingriffs die Gehirn- und Nervenströme gemessen. Der Eingriff erfolgt in der Regel unter Narkose, bei Tumoren im Bereich der Sprachzentren sind auch Wach-OPs möglich. Auf diese Weise können die Ärzte durch örtliche Stimulationen auf dem Hirngewebe z. B. die Funktion des Sprachzentrums kontrollieren.

Das beste MRT in Bezug auf Sicherheit und Qualität

Neueste Errungenschaft der Dresdner Klinik ist ein 3-Tesla MRT im Operationssaal – „das Beste, was wir dem Patienten an Sicherheit und Qualität bieten können“, sagt die Ärztin. Es liefere während des Eingriffs Bilder in hervorragender Auflösung. So können die Ärzte das Ergebnis kontrollieren und gegebenenfalls weiter operieren, bevor die Schädeldecke geschlossen wird. Nur wenige Kliniken in Deutschland seien damit ausgestattet. Die Klinikchefin verschweigt nicht, dass sie 23 Jahre um dieses Gerät gekämpft habe. Erst mit dem Neubau des OP-Zentrums wurde die Millionen-Investition genehmigt.

Professor Ralf Steinmeier hat bereits 1998 eine der ersten Publikationen zum intraoperativen MRT publiziert. Damals arbeitete er in Erlangen, heute ist er Chefarzt der Neurochirurgie am Klinikum Chemnitz – und könne von dem Gerät nur träumen, wie er selbst sagt: „Die Kassen zahlen diese Behandlung nicht, weil der Überlebensvorteil noch nicht ausreichend belegt ist.“ Stattdessen verfüge seine Klinik über ein intraoperatives Ultraschall; auch dafür fehlten allerdings die Belege für einen zusätzlichen Nutzen. Die gebe es bislang nur für die Operation mit 5-Aminolävulinsäure (ALA). Sie lässt Tumorzellen in rot-violetter Farbe fluoreszieren.

Mehr Sicherheit könnte nach Ansicht von Professor Schackert auch das Intraoperative Optical Imaging (IOI) bringen, das von Mitarbeitern der Dresdner Klinik entwickelt wurde. Dabei macht ein Kamerasystem während der OP die Hirnfunktionen sichtbar. Die Operateure können so erkennen, ob angrenzendes gesundes Gewebe wichtige Funktionen enthält und deshalb besonderer Schonung bedarf – oder ob es entfernt werden kann, um möglichst keine bösartigen Zellen zurückzulassen.

Protonenbestrahlungs-Therapie noch relativ neu

Pathologen untersuchen, ob ein Tumor gut- oder bösartig ist. Dies kann bei Bedarf noch während der Operation geschehen. Das Chemnitzer Klinikum kooperiert dabei mit der Charité in Berlin. Steinmeier: „Das Gewebe wird bei uns aufbereitet, gescannt und nach Berlin gesendet. Wenn nötig, haben wir das Ergebnis innerhalb einer Dreiviertelstunde.“

Die Art des Tumors bzw. der Metastasen entscheidet über die weitere Behandlung. War der Tumor gutartig, schließt sich in der Regel eine Verlaufskontrolle an – die Patienten werden also regelmäßig nachuntersucht, ohne dass weitere Behandlungen nötig sind. „Bei bösartigen Tumoren ist eine sechswöchige Therapie mit Photonenstrahlen Standard, damit kann man die meisten Probleme gut lösen“, sagt Dr. Steffen Appold. Er vertritt die Dresdner Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie im Tumorboard, wo viele Fälle interdisziplinär beraten werden.

Bei der Strahlentherapie wird das Tumorgewebe durch beschleunigte, energiegeladene Teilchen zerstört – in der Regel von außen. Vergleichsweise neu ist die Protonenbestrahlung. Das Uniklinikum Dresden verfügt über eines von vier Geräten in Deutschland und das einzige in den neuen Bundesländern. Während Röntgen- bzw. Photonenstrahlen den Körper durchdringen und so auch gesundes Gewebe treffen, kann man die Tiefe der Protonenstrahlen genau berechnen und steuern. „Bisher gibt es aber noch keine vernünftigen Studien, die den Vorteil der einen oder anderen Therapie belegen“, so der Oberarzt. Seine Klinik sammele derzeit Daten, die später in eine Studie münden sollen. Die großen Kassen in Sachsen unterstützen das Projekt, indem sie freiwillig die Kosten für die deutlich teurere Behandlung übernehmen.

Die Lebenserwartung steigt

Die größten Fortschritte bei der Behandlung von Hirntumoren wurden in der Vergangenheit durch die Kombination verschiedener Therapien erreicht. Deshalb erhalten die meisten Patienten nach der OP parallel zur Bestrahlung eine Chemotherapie. Gabriele Schackert verweist auf große Fortschritte bei der Frage, welche Patienten auf eine Chemotherapie ansprechen. Das spiegele sich auch in der gestiegenen Lebenserwartung wider. „Es gibt Patienten, die nach einer Kombination von Strahlen- und Chemotherapie den Krebs noch 15 Jahre überlebt haben“, sagt Steffen Appold. Die Strahlenforschung konzentriere sich vor allem darauf, Tumoren noch zielgenauer zu erreichen und gesundes Gewebe zu schonen. Dazu wird – wie bei anderen Tumorarten – zunehmend auch das PET-CT genutzt.

Daneben gibt es noch eine ganze Reihe anderer Therapien, deren Wirksamkeit jedoch noch nicht ausreichend erforscht ist. Dazu zählen insbesondere die sogenannten zielgerichteten Therapien. Hier sollen Medikamente bestimmte Eigenschaften der Krebszellen angreifen. „ Sie können die Erkrankung bisher aber nicht heilen, sondern höchstens aufhalten. Und sie kommen nicht bei allen Formen von Hirntumoren infrage“, urteilt das Deutsche Krebsforschungszentrum. Ähnlich sei die Situation für Immuntherapien oder andere neue Ansätze. Auch Gabriele Schackert vertritt die Auffassung, dass die Immuntherapie bei der Behandlung von Hirntumoren bisher keinen Durchschlag gebracht hat. Und wenn Patienten ihre Hoffnung in Naturheilmittel setzen? „Beweise für die Wirksamkeit gibt es nicht“, sagt die Ärztin, „aber wenn es nicht schadet, dann werden wir niemanden davon abhalten.“

Neue Therapie mit Tumor-Therapiefeldern ist umstritten

Einen völlig neuen Therapieansatz stellt die Behandlung mit Tumor-Therapiefeldern (TTF) dar: Hierbei werden den Patienten Elektroden auf den rasierten Kopf geklebt, die elektrische Wechselfelder erzeugen. Die Methode ist sowohl in der Fachwelt als auch unter Betroffenen umstritten. Professor Dietmar Krex, Leitender Oberarzt an der Dresdner Uniklinik für Neurochirurgie, behandelt damit Patienten mit einem Glioblastom, dem häufigsten aggressiv wachsenden Hirntumor. Er verweist auf viele gute Verläufe und bestätigt damit die Ergebnisse einer großen internationalen Studie. Patientenvertreter der Deutschen Hirntumorhilfe fordern jedoch eine firmenunabhängige Studie.

Ein großes Rätsel für die Wissenschaft bleibt die Frage, ob und wie man einen Hirntumor vermeiden kann. „In den meisten Fällen ist wohl Zufall im Spiel“, sagt Gabriele Schackert. Zwar gebe es Hinweise auf ein erbliches Risiko, allerdings nur bei einigen sehr seltenen Hirntumorarten. Auch die Kopfbestrahlung im Rahmen einer Therapie könne die Entstehung bösartiger Krebszellen auslösen. Andere Risikofaktoren wie Rauchen, Stress und Umweltgifte sind nach gegenwärtigem Erkenntnisstand dagegen nicht relevant. Das mag zunächst positiv klingen – die Möglichkeiten, dieser Erkrankung vorzubeugen, sind damit allerdings minimal.

Carsten Kerneker aus Bautzen hat die OP gut überstanden. Auch die Ärzte sind zufrieden. „Der Tumor war zum großen Teil gutartig, hat aber Stellen, die am Übergang sind“, erklärt Professor Schackert den Befund. Deshalb empfehle man dem Patienten eine Nachbestrahlung und anschließend eine Chemotherapie – meist in Tablettenform –, die er aber sehr gut vertragen werde. Sicher ist sicher.

Mehr zum Thema: Gehirn-Tumoren. Antworten, Hilfen, Perspektiven. Aus der Serie "Die blauen Ratgeber" der Deutschen Krebshilfe

Die Serie "Neue Wege gegen Krebs":

Neue Krebs-Therapien haben Überlebenszeit und Lebensqualität verbessert. Eine große Serie von Sächsische.de zeigt, was heute möglich ist. Hier geht es zu allen Episoden.

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